L’intérêt de la déclaration des dysfonctionnements en ES réside dans la mise en place des actions d’amélioration qui en découleront (présentes dans 98,3 % des déclarations selon le rapport d’hémovigilance 2019). Elles peuvent s’étendre au-delà de l’institution, d’où l’importance d’une analyse exhaustive des défaillances et des facteurs contributifs. L’erreur de receveur aboutissant à une incompatibilité est choisie comme fil conducteur.

Le premier cas, en contexte d’utilisation d’un pneumatique, associe une erreur d’identification au bloc opératoire sur un patient endormi, à un non-respect des modalités de contrôle à réception et de contrôle ultime pré-transfusionnel, aboutissant à la transfusion d’un concentré de globules rouges (CGR) de phénotype RH1 incompatible chez une femme jeune. Il insiste sur le rôle fondamental du contrôle de concordance pré-transfusionnel. Le second cas, présentant une erreur transfusionnelle ABO, met en évidence le rôle essentiel de la formation des nouveaux arrivants, notamment pour l’utilisation du dispositif de contrôle ultime de compatibilité ABO en place au sein de l’ES, même si leur formation initiale est récente. En effet, les instituts de formation utilisent généralement des dispositifs présents dans l’ES auquel ils sont adossés.

Ces deux présentations mettent l’accent une fois de plus sur l’importance du contrôle ultime pré-transfusionnel et notamment sur la complémentarité des deux étapes pour arrêter les erreurs transfusionnelles concernant les CGR. Elles montrent également l’importance de l’analyse précise des causes racines, afin d’identifier tous les leviers d’amélioration.